Consentimiento del Paciente para el Uso y Divulgación de la Información de Salud Protegida

Con mi consentimiento, el personal designado por Smiles of America puede utilizar y divulgar mis datos personales de salud protegidos (PHI, por sus siglas en ingles) para que se puedan llevar a cabo el tratamiento medico, el pago y las operaciones de salud (TPO, por sus siglas en ingles). Por favor, consulte las Reglas de Privacidad de Smiles of America para obtener una descripción mas detallada de tales usos y divulgaciones.

Comprendo perfectamente que tengo el derecho de revisar las Reglas de Privacidad de Smiles of America antes de firmar este consentimiento. Smiles of America se reserva el derecho de revisar sus Reglas de Privacidad en cualquier momento dado. Las Reglas de Privacidad Revisadas pueden obtenerse solicitándolas por escrito al Funcionario de Seguridad y Cumplimiento de las Reglas de HIPAA designado por Smiles of America , a la dirección 155 E Ray Rd., Suite 4 Chandler AZ 85225.

Con mi consentimiento, el personal de Smiles of America puede llamarme a casa o a cualquier consultorio designado y dejar un mensaje en el correo de voz o aparecer en persona en referencia a cualquier asunto que pueda serle util al personal de Smiles of America para llevar a cabo las operaciones de TPO, tales como recordatorias de citas, asuntos del seguro y cualquier llamada que tenga que ver con mi atención medica, incluyendo resultados de laboratorio y otras cosas.

Con mi consentimiento, el personal designado por Smiles of America puede enviarme por correo a casa o a cualquier consultorio designado y dejar un mensaje en el correo de voz o aparecer en persona en referencia a cualquier asunto que pueda serle util al personal de Smiles of America para llevar a cabo las operaciones de TPO, tales como tarjetas recordatorias de citas y comunicados para pacientes, siempre que tales comunicados hayan sido identificados como Personales y Confidenciales.

Con mi consentimiento, el personal designado por Smiles of America puede enviarme por correo electrónico a casa o a cualquier consultorio designado cualquier mensaje que pueda serle útil al personal de Smiles of America para llevar a cabo las operaciones de TPO, tales como tarjetas recordatorias de citas y comunicados para pacientes. Tengo el derecho de solicitar que Smiles of America restrinja la manera en que utiliza o divulga mi información PHI para llevar a cabo las operaciones TPO. Sin embargo. Smiles of America no tiene la obligación de acordar con sus restricciones, pero en caso de hacerlo, lo hará en cumplimiento a lo establecido en este convenio.

Al firmar este formulario, autorizo a que Smiles of America utilice y divulgue mi información PHI para llevar a cabo las operaciones de TPO.

Puedo revocar mi consentimiento por escrito, excepto hasta el extreme en que Smiles of America haya de antemano divulgado mis datos conforme a mi previo consentimiento. Si no firmo este consentimiento. Smiles of America puede rehusar de proporcionarme tratamiento, enviar cobros del seguro en mi nombre, o divulgar los datos protegidos de PHI a fuentes que no pertenezcan a la organización Smiles of America .