Smiles of America - Medical History of Patient

Medical History of Patient

CONFIDENCIAL	Expediente
Por favor llene todos los espacios y escriba con letras mayúsculas	Tel. del Paciente
Nombre del Paciente Fecha de nacimiento Sexo M F
Por que ha venido usted hoy? Dolor de dientes Presupuesto Revisión
Es importante para nosotros saber sobre su historia médica. Muchas cosas tienen un impacto directo sobre su salud dental. Revisaremos el cuestionario y lo discutiremos con detalle con usted. Su información es estrictamente confidencial y no la daremos a nadie sin su previo consentimiento bajo escrito.
Nombre de su Medico Fecha del ultimo examen medico
En caso de emergencia, notificar a No. Tel
Pariente cercano No. Tel
Domicilio Ciudad Estado Codigo Postal
Usted actualmente tiene, ó ha tenido cualquiera de lo siguiente? Por favor indique marcándolo (√)

Si No		Si No		Si No		Si No
	Problemas Cardiacos		Parálisis Cerebral		Fiebre Escarlatina		HIV Positivo
	Mormullo Cardiaco		Epilepsia		Amigdalitis		SIDA
	Presion Arterial Alta		Hemofilias		Tuberculosis		Transfusiones
	Presión Arterial Baja		Artritis		Prótesis Articular		Fechas
	Problemas Circulatorios		Asma		Malignancies		Sinusitis
	Infartos		Alergias a Anestésicos		Typhoid Fever		Diabetes
	Marcapasos		Measles		Mumps		Tx Psiquiátrico
	Problemas de sangrado		Fiebre Reumática		Ulcer		Embarazada?
	Anemia		Hepatitis: A B C		STD		Tabaquismo
	Problemas Nerviosos		Alergia al latex		Uso de Phen-Phen		Otro
	Alergias a Medicamentos (lista):
	Remedios Caseros/Hierbas (lista):

Explique lo anterior:
Mencione todos los medicamentos que actualmente usted toma (o dentro de los últimos 30 días)(Prescritos o sin prescripción, i.e. antibióticos, control natal, aspirina, etc.)
Esta usted actualmente bajo cuidado medico? Si No, explique:
Ha sido usted hospitalizado(a) por cualquier razón en los últimos 5 años Si No, explique:
¿Es usted muy nervioso (a) con las visitas dentales?
¿Cuando fue la última visita al dentista?
¿Porque dejo usted a su ultimo dentista?
¿Ha tenido usted problemas con tratamientos dentales previos?
¿Fecha cuando tuvo su última limpieza dental?
¿Que Tanto le agrada su sonrisa?
¿A quien debemos las gracias por referirlo?
Firma (Firma de Padre/Tutor si es menor de 18 años):
Liberación y Autorización Certifico que he leído y entiendo la información anterior en mi mayor capacidad. Mis preguntas fueron contestadas. Yo entiendo que documentar información incorrecta puede ser peligroso para mi salud o la salud de mi hijo(a).
Firma del Paciente, Padre o Custodio Fecha